感染性心内膜炎92例临床分析

来源:用户上传      作者: 杜小兵

　　【摘要】目的：对感染性心内膜炎（IE）的临床特点、病原变化及预后进行分析，以提高对该病的诊治水平。方法：对我院收治的92例感染性心内膜炎患者的基础病因、临床表现、病原学检查及治疗转归进行回顾性分析。结果：92例IE中，先天性心脏病及无器质性心脏病的比例有所增加，88%的患者存在发热现象，是感染性心内膜炎的突出症状。入院前接受抗生素治疗的患者的血培养阳性率低（37%）。住院期间死亡率为21%，死亡主要原因为心功能衰竭（47%）和心律失常性猝死 (26%)。结论：IE的基础疾病，致病菌，临床表现、治疗转归都发生了较大变化，院外接受抗生素治疗的患者血培养阳性率低，死亡的主要原因是心功能衰竭和心律失常性猝死。
　　【关键词】感染性心内膜炎;临床分析;预后
　　【中图分类号】R361.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0151-02
　　
　　【Abstract】Objective: To investigate the clinical feature,change of pathogen and prognosis of infective endocarditis so as to improve the level of diagnosis and treatment. Retrospectively reviewed the basic disease,clinical performance,exam of pathogen and outcome of 92 patients with infective endocarditis presented to our hospital。 Results: The cases of Congenital heart disease and non-organic heart disease increased in 92 patients with infective endocarditis, 88% of patients have fever which is the prominent symptom of infective endocarditis. Positive rate of blood culture is low in patients receiving antibiotics before admission (37%). Mortality rate of patient in hospital was 21% .The leading cause of death are heart failure (47%) and sudden death due to arrhythmia(26%). Conclusions: The basic disease ,pathogen ,clinical performance and prognosis of infective endocarditis had changed greatly. Positive rate of blood culture is low in patients receiving antibiotics before admission .The leading cause of death is heart failure and sudden death due to arrhythmia.
　　【Key words】infective endocarditis; clinical analysis prognosis
　　
　　感染性心内膜炎（IE）是严重的循环系统感染性疾病，由病原微生物直接感染心内膜而致病。医生是否能对该病的病原体做出及早的诊断、选用敏感抗生素抗感染或适时地采取外科手术治疗以及积极合理处理并发症，将直接影响患者的预后。
　　一、资料与方法
　　1．1一般资料：对我院心内科和儿科1990年1月~2011年1月收治的92例IE患者进行回顾性分析，其中男性52例，女性40例，年龄在5~65岁之间，有49例患者在入院前接受过大于一周的抗生素治疗。
　　1.2 诊断标准：主要标准：（1）两次以上血培养阳性；（2）心内膜赘生物；（3）心内脓肿、新出现的人造瓣膜断裂或新出现的瓣膜关闭不全。次要标准：（1）有易患IE的基础心脏疾病或静脉内用药史；（2）发热，体温≥38℃；3）大动脉血栓，感染性肺梗死，感染性动脉瘤，脑梗塞，结膜出血，皮肤瘀斑，Janeway病变；4）Osler结节，Roth点，风湿活动，血管球性肾炎 5）活动性感染性血清学依据；6）超声心动图可疑的IE征象。
　　1.3 治疗疗效评价:痊愈：体温逐渐恢复正常，各方面病症减轻，血培养复查结果呈阴性，超声心动图显示赘生物缩小，治疗结束后未出现症状反复现象；显效：各方面病情有所好转，但病症、体征等检查中至少出现一项检测不合格。有效：各方面病情有所好转，但效果不明显。无效：患者在用药72h后病情无明显改善，且出现加重情况。记有效率仅包括痊愈和显效。
　　二、结果
　　2.1与基础疾病的关系:回顾的病例中，无基础心脏病17例，其中6例系非心脏外科术后，3例系静脉药瘾者；有基础心脏病75例，包括先天性心脏病32例（其中修补术后3），风湿性心瓣膜病28例（其中换瓣术后6例），非风湿性瓣膜病11例，其他心脏病4例。
　　2.2 临床表现:92例IE患者中81例以发热为首发症状。其他常见病症有：心衰57例；贫血28例；栓塞19例，其中脑栓塞9例，肺栓塞3例，肠系膜动脉栓塞3例，肢体动脉栓塞4例。见表1
　　表1：92例感染性心内膜炎主要临床表现
　　
　　3．血培养: 92例患者均进行了血培养检查，其中45例患者血培养呈阳性，阳性率49％，其中草绿色链球菌18例，金黄色葡萄球菌13例，大肠杆菌4例，其他链球菌4例，产气杆菌3例，曲霉菌2例，嗜麦芽榨食单胞菌1例。其中有49例IE患者在入院前接受过1周以上的抗生素治疗，仅有18例患者血培养呈阳性，阳性率37％，主要致病菌为草绿色链球菌9例，金黄色葡萄球菌2例，产气杆菌3例，其他链球菌2例，曲霉菌2例。
　　4．超声心动图:92例IE患者均接受心脏超声心动图检测，其中41例患者检测出赘生物，赘生物附着于主动脉瓣23例，二尖瓣12例，三尖瓣3例，主动脉瓣及二尖瓣2例，主动脉瓣及肺动脉瓣1例。
　　5．治疗及转归:92例患者均采用大剂量抗生素抗感染及支持疗法。血培养呈阳性的患者，根据药敏试验结果进行抗生素的选用，在不确定致病菌的情况下，一般使用大剂量青霉素+氨基糖苷类药物或头孢菌素类药物，13例患者经上述治疗一周后无效，改用万古霉素后7例症状改善。所有患者均大剂量使用抗生素，疗程5~7周。结果治愈62例，显效18例，有效6例，无效6例。住院过程中死亡19例，因心功能衰竭死亡9例，占４７％，心律失常猝死５例，占２６％，脑栓塞死亡２例，消化道大出血死亡2例，感染性休克死亡1例。
　　三、讨论
　　据资料报道，21世纪初期的IE有82%发生于风湿性心脏病基础上，而发生在无器质性心脏病基础上的仅有10%。而近几年发生于风湿性心脏病基础上的IE比例下降为25%以下［1］。从本文的资料中看到，在IE的基础病因中，风湿性心脏病的比例下降，而先天性心脏病和无器质性心脏病的比例上升，特别是无器质性心脏病的比例上升至18%。这些现象的产生原因可能与近年来的风湿性心脏病发病率下降有一定关系。此外还与心脏外科换瓣及修补手术和心脏介入治疗技术增多，术后感染比例增加有关。最近王辉［2］ 就报到了6例起搏器相关性IE，葡萄球菌为其主要致病菌。另外近年增多的毒瘾者也在患者中占有一定比例。再有现在各种创伤诊疗技术的开展，免疫抑制剂的应用，血液净化病人血管瘘的建立，增多的糖尿病、肿瘤等都已成为IE的易患因素。现在常规进行真菌和厌氧菌的培养，也增加了特殊致病菌的检出率。以上IE发病基础的变迁对临床诊断有一定指导意义。

　　感染性心内膜炎的临床症状表现呈多样化，但发热仍为IE的首发症状，在本文中比例达到88%，仅有12%的老年人和入院前接受过抗生素治疗的患者没有出现发热症状。病原体的致病力、机体的免疫力及患者自身的身体状况都会对IE的临床症状产生影响。医护人员应当注意长期发热和感染贫血的病人，应考虑有IE的可能。由于临床抗生素的广泛使用，柞状指、脾肿大、皮肤粘膜损害等的发生率与之前相比，已经明显减少。
　　血培养在IE诊断及指导治疗中占有重要地位。本文资料显示，血培养阳性率49%。血培养呈阳性的患者在经过敏感抗生素的治疗之后，其病情得到了明显改善，所以临床中对于疑诊IE患者，应采取尽早的、规范的血培养检查。在病情允许的情况下，对于那些已经接受过抗生素治疗的患者，可考虑停用72小时的抗生素，再进行多次抽血送培养，条件允许的可以在培养基内加入使用过的抗菌剂的拮抗剂，或以血凝块作培养，以达到增加血培养阳性率的目的。血培养时，应时刻注意培养瓶的变化，若出现培养液浑浊的现象，务必在无菌操作下挑取培养液涂片染色，以明确致病菌种类。由于近几年的致病厌氧菌比较多见，所以对于有些可疑患者可以考虑同时做厌氧菌的培养。IE的主要病菌仍为草绿色链球菌，但由于抗生素的使用，其比例已经明显减少，而革兰式阴性杆菌比例出现上升现象，特别是入院前接受抗生素治疗的患者，其比例更高，对此应给予特别的注意。
　　超声心电图在IE诊断中占有重要地位，特别对于那些发热原因不明确的患者，伴有新的心脏杂音或杂音发生变化的现象，务必采取超声心电图检测，有条件的医院应行食道超声检查，以尽早为病情的诊断与治疗提供可靠有效的依据。
　　 感染性心内膜炎的死亡率在使用抗生素之前达到98%~100%，如今随着抗生素的广泛使用，死亡率降低到16%~27%［3］。虽然医生都明白根据药敏选药的原则，但因血培养阴性比例较高，所以经验性用药在早期是极其重要的。美国心脏病协会（AHA）和欧洲心脏病协会（ESC）都对抗生素的选择做了推荐，有关资料证实［4］，草绿色链球菌对青霉素G耐药性低，提示青霉素G仍是治疗IE的最常用最有效药物。肠球菌引起的IＥ对青霉素Ｇ敏感性差，宜首选氨苄西林+氨基糖甙类或头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。阿米卡星.与头孢菌素联用对表皮葡萄球菌的感染有良好的控制作用。国外常选用头孢菌素、氨基糖甙类药及万古霉素作为治疗和预防凝固酶阴性葡萄球菌感染的抗生素［5-6］。有资料显示［7］IE致病菌中,革兰阴性杆菌耐药非常严重,耐药率最高的是头孢菌素,仅对碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南敏感。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药,对喹喏酮类抗生素敏感;铜绿假单胞菌也常对碳青霉烯类抗生素耐药对氨基糖甙类抗生素敏感。所以有血培养和药敏结果后，针对性选用敏感抗生素才能真正减少死亡率。
　　 本文资料中，IE的死亡率为21%，患者死亡的主要原因是由于心功能衰竭（４７％），其次是心律失常性猝死（26%）。对此应及时地处理和预防。外科治疗可减少栓塞的发生，减少或避免心功能衰竭、猝死的发生。故对于患者存在内科疗法不能控制的心衰，抗生素不能控制的脓毒血症，有栓塞，有赘生物，肾功能损害，感染向瓣膜外蔓延，真菌心内膜炎及需手术治疗的先心病，应及早采取外科手术治疗，以改善病人的最终预后。
　　
　　参考文献
　　［1］古小松，刘志华.感染性心内膜炎临床特点20年对比分析 ［J］ .中国误诊学杂志，2006,6（9）:1681
　　［2］王辉，郭立琳，蔡春茹等.起搏器相关感染性心内膜炎6例并文献复习 ［J］ 疑难病杂志，2011,7（10）:481-483
　　［3］ Hill EE , Herigers P , Claus P , et al . Infective endocarditis :changing epidemiology and predictors of 62mont h mortality : a prospective cohort study［J ］ . Eur Heat , 2007 ,28 :196-203.
　　［4］袁永刚，周达兴.感染性心内膜炎的临床变迁 ［J］上海医药，2009,2（30）61-63
　　［5］Babcock HM,Ritchie DJ,Christiansen E,et al.Successful treatment of vancomycin -resistent enterococcus endocarditis with oral linezolid ［J］.Clin Infect Dis,2001,32 (6) 1373-1375
　　［6］Howden BP,Ward PB,Charles PGP, et al.Teeatment outcomes for serious infections caused by methicillin -resistant staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility ［J］. Clin Infect Dis,2004,38(4):521-528
　　［7］刘春贵.感染性心内膜炎的致病菌分布及耐药性分析 ［J］ 四川医学，2009，30（10）： 1605-1607

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