重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的诊治体会
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作者: 陆升 覃少洲 郑培秋
[摘要] 目的 总结重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床特点及诊治方法。 方法 回顾性分析2004年1月～2011年10月本科收治的31例严重胸部外伤并发急性呼吸窘迫综合征患者临床资料。 结果 经积极治疗，本组31例患者治愈25例（80.6%），死亡6例（19.4%），死因为重型颅脑损伤、继发肝肾等多器官功能衰竭及失血性休克；平均机械通气时间为6.5 d（2～21 d）。 结论 重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征病情危重、死亡率高，早期诊断、综合治疗以及正确使用保护性机械通气对降低病死率有重要意义。
[关键词] 急性呼吸窘迫综合征；严重胸外伤；机械通气；诊治
[中图分类号] R655 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0166-02
严重胸部外伤并发急性呼吸窘迫综合征（ADRS）是危及生命的急危重症，死亡率高达56%～76%[1]，早期诊断、准确判断病情进展并及时正确处理对降低ARDS发生率及死亡率有重要意义。本科2004年1月～2011年10月共收治严重胸部外伤并发ARDS患者31例，本文通过回顾性分析其临床特点、诊断及治疗等临床资料，为临床指导救治提供参考，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男24例，女7例，年龄18～72岁，平均（42.5±3.7）岁，ARDS发生时间为伤后1～48 h，平均（13.8±4.5） h，其中1～24 h内18例。胸部致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤6例，锐器伤2例，挤压伤2例。闭合性损伤25例，开放性损伤6例。单纯性胸部外伤5例，合并其他多发伤26例，其中合并多发性肋骨骨折25例，单侧连枷胸16例，双侧连枷胸7例，血气胸15例，合并锁骨、胸骨骨折4例，多发性四肢骨折9例，骨盆、腰椎骨折5例，合并腹腔脏器损伤6例，合并颅脑损伤8例。伴有创伤性失血性休克12例，多器官功能衰竭2例。
1.2 治疗方法
患者入院后均保持呼吸道通畅、充分吸氧，建立静脉通道进行抗休克，给予激素、抗生素、止痛药等。严重血气胸给予单侧或双侧胸腔闭式引流，必要时开胸探查，处理活动性出血点，行肺修补术，其他部位伤均给予相应急诊处理，如开颅减压或血肿清除、开腹探查、骨折复位内固定等。早期气管切开或经口/鼻气管插管建立人工气道，根据症状、血气分析行机械通气，采用SIMV+PSV+PEEP辅助呼吸模式，潮气量（VT）8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）16～20/min，吸氧浓度（FiO2）0.40～0.60，吸/呼比（I/E）1/1.0～1.5。呼气末正压PEEP 5～10 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），PSV 12～16 cm H2O。每日监测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。如患者烦躁可给予静注镇静、肌松药物。期间严密监视病情变化，积极预防并处理并发症。
2 结果
本组31例均经相应积极治疗，机械通气时间为2～21 d，平均6.5 d。其中治愈25例，占80.6%，死亡6例，死亡率为19.4%，其中，2例死于重型颅脑损伤，3例死于继发肝肾等多器官功能衰竭，另1例死于失血性休克。
3 讨论
重症胸外伤患者是因交通事故、坠落等意外而造成胸部及重要脏器的重大创伤（如气管支气管裂伤、颅内血肿、腹腔内脏器破裂等），伤情复杂且危重，早期救治应重点处理危及生命的原发伤，对于合并四肢骨折、骨盆骨折可临时固定，患者病情稳定后再手术处理。重症胸外伤常合并有气管支气管破裂，同时胸部多根、多处肋骨骨折、胸壁软化引起连枷胸、血气胸，造成肺部因胸腔解剖完整性受破坏而受压萎陷及广泛肺实质挫伤，往往伴有广泛肺泡及毛细血管破裂造成肺出血、肺间质水肿、肺组织顺应性降低以及通气、氧弥散功能降低，发生明显的呼吸功能障碍和低氧血症，病情常可在伤后24 h内迅速发展为ARDS[2]。重症胸外伤并发ARDS是以肺毛细血管通透性增加及弥散性损伤为基础的急性呼吸衰竭，其主要病理生理特征为重度低氧血症和肺动脉高压[3]。研究发现伤后24 h内机体创伤反应急剧时，肺毛细血管内皮细胞受损或感染性并发症可激活体内白细胞系统，而白细胞系统是ARDS发生的病理基础[4]。ARDS起病急骤，重症胸外伤并发ARDS症状最早可于伤后1 h出现，最晚伤后96 h出现，一般多在伤后24～48 h达到高峰。
ARDS临床表现为呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留等，血氧饱和度和吸氧浓度持续偏低，随着病情的发展出现胸部紧束、发绀且常伴有烦躁、焦虑不安，X线检查见两肺广泛间质浸润性阴影。ARDS早期症状容易被胸外伤及其他并发症所掩盖而导致误诊，延误最佳救治时机，因此早期诊断、正确及时的治疗对于患者预后有重要意义，重症胸外伤患者临床上出现呼吸频数增加、呼吸困难、顽固性低氧血症等表现时，应高度警惕ARDS的可能[5]。机械通气辅助呼吸仍是目前治疗ARDS的重要手段，经确诊后早期给予机械通气以改善低氧血症是成功治疗的关键。通过辅助呼吸纠正反常呼吸运动、增加通气量、促进肺膨胀、改善换气、纠正通气/血流比例失调以及减少或预防肺出血、肺水肿，提高氧合。本组通气方式为SIMV+PSV+PEEP，采取容量控制，早期可吸入纯氧，呼吸衰竭改善后逐渐下调PEEP、FiO2及呼吸频率，过渡至压力支持方式，根据患者病情进行试脱机，脱机过程应循序渐进，对于胸壁软化、腹胀严重以及心功能较差者可延迟脱机，本组机械通气时间为2～21 d，平均6.5 d。PEEP对防止肺泡萎缩、提高顺应性、降低肺内分流以及改善肺泡、肺间质水肿具有积极作用，是治疗ARDS的最重要手段，但PEEP不可过高，以免发生气压伤[6]。
对于大量血气胸患者应行单侧或双侧胸腔闭式引流，必要时应开胸探查制止活动性出血和行肺修补术，休克患者积极抗休克治疗。ARDS急性期严格控制输液入量，防止加重肺水肿，纠正水电解质、酸碱失衡，维持胶体渗透压。使用广谱抗生素预防和控制肺部感染，可同时进行痰培养或药敏试验以及时调整抗生素。而早期应用糖皮质激素能有效提高机体应激能力、降低毛细血管通透性、稳定溶酶体膜以及防止炎性介质的产生。尽早积极给予营养支持，经鼻饲或静脉及时补充高蛋白、高脂肪营养。
总之，重症胸外伤并发ARDS发病急、病情往往较危重，应早期妥善处理危及生命的原发伤，而早期正确的机械通气辅助呼吸及参数的恰当设置是救治的重要因素。另外重症胸外伤并发ARDS容易引起多重要脏器功能衰竭，早期诊断、积极处理ARDS对降低肝肾等多脏器功能衰竭从而降低病死率具有重要意义。
[参考文献]
[1] 张华. 重症胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征的高危因素分析[J]. 四川医学，2010，31（6）：785-786.
[2] 王瑞华，朱文煜，李颖，等. 重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的早期诊治[J]. 中国全科医学，2011，14（9）：3167-3168.
[3] 刘军. 严重胸外伤伴呼吸衰竭综合征20例分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，13（7）：1020-1021.
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[5] 李守波，高春民. 胸外伤致急性呼吸衰竭窘迫综合征56例的诊治与预后[J]. 现代预防医学，2010，37（18）：3595-3596.
[6] 王爱华，王平，于奇. 严重胸外伤并ARDS的呼吸道管理[J]. 临床肺科杂志，2011，18（8）：1308.
（收稿日期：2012-01-09）
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